Adiestramiento en inoculación de estrés
Definición
El adiestramiento en inoculación de estrés (AIE) está ideado
para generar y desarrollar habilidades de afrontamiento, no sólo para resolver
problemas inmediatos concretos, sino también para aplicarlo a dificultades
futuras. Proporciona a los individuos y grupos una defensa activa o una serie
de habilidades de afrontamiento que les permita abordar futuras situaciones
estresantes.
El AIE no es una técnica aislada, sino un término genérico
que se refiere a un paradigma de tratamiento consistente en un plan de adiestramiento
semiestructurado y clínicamente sensible. Las operaciones concretas efectuadas
durante el curso del adiestramiento varían, dependiendo de la población
tratada. El AIE combina elementos de enseñanza didáctica, discusión socrática,
reestructuración cognitiva, resolución de problemas y entrenamiento en
relajación, ensayos conductuales e imaginados, autorregistro, autoinstrucciones
y autorreforzamiento, así como intentos de lograr cambios del entorno.
En ciertos aspectos el AIE es análogo a los conceptos de
inoculación médica contra ciertas enfermedades biológicas y a la inmunización
respecto del cambio de actitud. De manera similar a la inoculación médica, el
AIE se propone suscitar “anticuerpos psicológicos”, o habilidades de
afrontamiento, y reforzar la resistencia mediante la exposición a estímulos que
sean lo bastante fuertes para suscitar defensas sin que sean tan poderosos que
las venzan. De esta manera, el paciente puede (a) desarrollar un sentido de
recursos aprendidos gracias a su experiencia con éxito al afrontar unos niveles
plausibles de estrés, y (b) hacerse con una defensa prospectiva compuesta de
habilidades y expectativas positivas que le ayudarán eficazmente en situaciones
todavía más estresantes.
De manera más específica, el AIE está diseñado para:
- Enseñar a los pacientes la naturaleza transaccional del estrés y el afrontamiento.
- Adiestrar a los pacientes para que autocontrolen pensamientos, imágenes, sentimientos y conductas a fin de facilitar interpretaciones adaptativas.
- Adiestrar a los pacientes en la resolución de problemas, es decir, definición del problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluación de los resultados.
- Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulación de las emociones y las habilidades de afrontamiento propias del autocontrol.
- Enseñar a los pacientes la manera de utilizar respuestas desadaptadoras como señales para poner en práctica sus repertorios de afrontamiento.
- Ofrecer prácticas de ensayo in vitro imaginado y conductual y asignaciones graduadas in vivo, cada vez más exigentes, para fomentar la confianza del paciente y la utilización de sus repertorios de afrontamiento.
- Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos suficientes, comprensión de sí mismos, y habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar situaciones estresantes esperadas e inesperadas.
Población y campos de aplicación
Problemas relacionados con la cólera
Adultos y adolescentes con
problemas para controlar la cólera
Padres que maltratan a sus hijos
Problemas relacionados con la ansiedad
Ansiedad ante los exámesnes
Ansiedad interpersonal y en las
citas
Ansiedad por tener que hablar en
público
Ansiedad ante un rendimiento
personal (musical, literario etc.)
Ansiedad ante la transición a la
enseñanza media
Ansiedad de los adultos que
entran de nuevo a la universidad
Problemas relacionados con temores circunscritos
Fobias múltiples a animales
Miedo a volar
Prevención de temores en niños y
adultos
Reacciones generales de estrés
Residentes en comunidades que
experimentan estrés
Pacientes de centros comunitarios
de salud mental
Pacientes neuróticos sometidos a
tratamiento agudo en centros hospitalarios
Pacientes ambulatorios
Mujeres bajo asistencia pública
Individuos de tipo A
Estudiantes de enfermería
Psicólogos escolares
Maestros
Funcionarios de policía
Funcionarios de libertad
condicional
Reclutas militares
Paracaidistas
Instructores de marina
Submarinistas
Control del estrés en atletas
El programa de AIE se ha aplicado
como tratamiento y prevención a una amplia variedad de poblaciones, clínicas y
no clínicas. El AIE se ha aplicado a individuos, parejas y grupos, y su
duración ha variado desde una hora, en pacientes a punto de ser intervenidos
quirúrgicamente, hasta sesiones de cuarenta horas administradas a pacientes
psiquiátricos o con problemas clínicos crónicos, como dolor en la espalda. En
la mayoría de los casos, el AIE se compone de doce a quince sesiones, más
algunas sesiones de consolidación y seguimiento espaciadas en un período de
seis a doce meses. Como es evidente, la manera de dirigir las tres fases del
AIE (conceptualización, adquisición de habilidades y ensayo, aplicación y
consolidación) varía según la longitud del adiestramiento y la naturaleza de la
población.
Fases de aplicación
La fase inicial de
conceptualización del AIE constituye aproximadamente de una sexta a una tercera
parte del adiestramiento, tanto si éste consiste en una hora de preparación
para pacientes que han de someterse a una intervención quirúrgica o en veinte
sesiones para pacientes aquejados de dolor. En esta fase se lleva a cabo la
obtención de los siguientes objetivos:
1. Establecer una relación de
colaboración con el paciente y otras personas importantes para éste, cuando sea
conveniente (por ejemplo, el cónyuge).
2. Comentar los problemas y
síntomas del paciente, centrándose en un análisis de la situación.
3. Recoger información en forma
de entrevistas, cuestionarios, procedimientos de autocontrol, técnicas basadas
en las imágenes y evaluaciones conductuales. El AIE se inicia normalmente con
una entrevista semiestructurada y adaptada a la población específica. Como es
evidente, la manera en que uno estructura la entrevista con un paciente que ha
padecido un desastre será distinta a la de un hombre de negocios de tipo A que
no ve que tiene un problema relacionado con el estrés.
4. Evaluar las expectativas del
paciente con respecto a la eficacia del programa de adiestramiento y formular
planes de tratamiento, estableciendo objetivos a corto, medio y largo
plazo.
5. Instruir al cliente sobre la
naturaleza transaccional del estrés y la manera de hacer frente al problema;
considerar el papel que juegan las percepciones y las emociones en la producción
y el mantenimiento del estrés.
6. Ofrecer un modelo conceptual o
una reconceptualización de las reacciones de estrés del paciente.
7. Prever y asumir la posible
resistencia del paciente y los motivos por los que no se adhiere al tratamiento.
Antes de considerar las etapas
concretas para lograr estos objetivos, es preciso comentar brevemente el
importante papel de la relación entre paciente y terapeuta, así como la naturaleza
del estilo de este último.
2 Adquisición en habilidades y fase de ensayo
El objetivo de la segunda fase
del AIE es asegurar que el paciente desarrolle la capacidad de ejecutar
efectivamente las respuestas de afrontamiento. Como en la fase anterior, se
considera al paciente como un colaborador en este empeño. ¿Qué sugerencias hace
el paciente sobre las maneras de reducir y evitar el estrés? ¿Qué intentos del
paciente en el pasado salieron bien o fracasaron? El propósito de estos sondeos
es aprovechar las actitudes y expectativas del paciente sobre los
procedimientos específicos para controlar el estrés. Por ejemplo, los pacientes
pueden indicar que han intentado la relajación, la asertividad, no pensar en un
acontecimiento estresante o mantenerse ocupados. Sin embargo, nada de eso
surtió efecto. Mientras el paciente describe tales esfuerzos de afrontamiento,
el terapeuta le escucha y sondea variables como el tipo específico de
afrontamiento, los criterios usados para el éxito, la duración y tiempo de los
esfuerzos, las reacciones ante los fracasos, etcétera. En una palabra, una
directriz central en esta segunda fase del adiestramiento es que el terapeuta
evalúe repetidamente el diálogo interno del paciente sobre cada procedimiento.
Es importante para el terapeuta tener información sobre las actitudes y
expectativas del paciente ante cada técnica particular de adiestramiento que se
presenta. Si los pacientes mantienen una actitud negativa o dudosa acerca de un
elemento del plan de adiestramiento, es posible que disminuya la credibilidad
de todo el programa y aumente la resistencia y la no adhesión. Una vez que el
terapeuta aprecia las preocupaciones del paciente, puede preverlas e incluirlas
en la exposición razonada de cada habilidad de afrontamiento. Las habilidades
de afrontamiento que se enseñan varían con la población específica y con los
objetivos del adiestramiento. El repertorio de afrontamiento se adapta a las
necesidades de la población específica. Por ejemplo, el adiestramiento AIE de
pacientes con dolor podría incluir el adiestramiento del control de la
atención, mientras que, para los pacientes que han de controlar la cólera, las
habilidades de comunicación pudieran ser las más adecuadas. En el caso de
víctimas, los procesos de rechazo podrían ser útiles al principio del
adiestramiento, complementándose con la resolución de problemas y la
reestructuración cognitiva en una etapa posterior.
El objetivo es constituir un
repertorio de afrontamiento flexible y trabajar con los pacientes en
colaboración, a fin de seleccionar, poner a prueba y evaluar los méritos de los
diversos métodos de afrontamiento. Las técnicas de afrontamiento que han de
enseñarse son las que Lazarus y Launier (1978) llamaron técnicas instrumentales
(centradas en el problema) y paliativas (regulación de la emoción). Incluidas
en el afrontamiento instrumental hay técnicas como la recogida de información,
la resolución de problemas, el adiestramiento en comunicación y habilidades
sociales, el control del tiempo, los cambios de estilo de vida, tales como la
nueva evaluación de prioridades, los apoyos movilizadores y los esfuerzos de
acción directa destinados a cambiar las exigencias del entorno o alterar
situaciones y transacciones estresantes.
Las habilidades instrumentales de
afrontamiento están adaptadas a las necesidades y las exigencias del entorno de
una población específica. Por ejemplo, los padres estresados podrían recibir un
adiestramiento específico en habilidades parentales. En tales casos, puede ser
valioso el adiestramiento en unas técnicas pertinentes mediante modelamiento,
práctica e información sobre los resultados (feedback), inicialmente en la
clínica o el laboratorio y luego gradualmente in vivo. Bajo el afrontamiento
paliativo se incluye una serie de técnicas pensadas para aliviar la desazón y
fomentar la regulación de las emociones. Las técnicas paliativas incluyen la
adquisición de perspectiva, por ejemplo, hacer comparaciones sociales y buscar
significado, el desvío de la atención, la negación, la expresión de afecto y el
adiestramiento en relajación. Estas técnicas de afrontamiento son más
pertinentes cuando una situación estresante o aversiva no puede ni alterarse ni
evitarse (por ejemplo, una enfermedad que pone en peligro la vida o haber sido
una víctima).
3 Fase de aplicación y consolidación
Los objetivos de la tercera fase
del adiestramiento son estimular a los pacientes para que pongan en práctica
respuestas de afrontamiento a las situaciones de la vida diaria y acrecienten
al máximo las oportunidades de un cambio generalizado. El terapeuta avanza por
etapas, induciendo in vitro y gradualmente in vivo pequeñas cantidades
manejables de estrés. La transferencia no se deja al azar ni se espera que las
habilidades de afrontamiento que se practicaron en la clínica se generalicen
automáticamente en el mundo real. Es preciso superar los viejos y bien
establecidos hábitos de respuesta y las expectativas del paciente. Para lograr
estos objetivos, el terapeuta puede emplear una variedad de técnicas, entre las
que figuran el ensayo imaginado, el ensayo conductual, la representación de
papeles, el modelamiento y la práctica graduada in vivo. Las técnicas
específicas pueden adaptarse a las necesidades de cada población.
Prevención de recaídas
Debe hacerse mención especial del
importante concepto de prevención de recaídas en el AIE. Marlatt y Gordon
(1984) han elaborado un método de tratamiento para trabajar con alcohólicos,
drogadictos y fumadores. Un aspecto central de su adiestramiento es ayudar a
los pacientes para que aprendan a identificar y tratar con éxito los factores
que podrían contribuir a la recaída. Por ejemplo, en el caso de los
alcohólicos, se pone el acento en las situaciones de alto riesgo en las que
tienen tentaciones de beber y en las habilidades específicas conductuales y
cognitivas necesarias para afrontar tales tentaciones. El adiestramiento está
diseñado para anticipar y asumir las reacciones que probablemente tendrán los
pacientes cuando violen la abstinencia, y enseñarles cómo pueden planear
actividades de afrontamiento antes de que se produzcan tales estresores. El trabajo
con adicciones indica que no se trata de que los pacientes se detengan por sí
mismos, sino de mantenerlos apartados de la sustancia adictiva. Más aún, si los
pacientes retroceden, el objetivo del adiestramiento para la prevención de
recaídas es asegurar que no vuelvan a su nivel anterior. Cuando los pacientes
violan la abstinencia, el adiestramiento se centra en sus reacciones, por
ejemplo, “si eres alcohólico una vez, ya no puedes dejar de serlo”, “mira, de
todos modos vamos a morirnos, así que dame un cigarrillo”, “sabía que este
programa no funcionaría en mi caso; ¿para qué molestarme?”. El concepto de
prevención de recaídas es tan pertinente en el campo del control del estrés
como en el tratamiento de las adicciones. En ambos casos, la manera como los
pacientes interpretan un desliz, un fracaso o una recaída es esencial. Si el
paciente interpreta el desliz como una prueba de su inadecuada eficacia
personal, esta interpretación puede socavar los posteriores esfuerzos de
afrontamiento. El paciente podría inferir que no es realmente capaz de manejar
los estresores, y abandona. Para reducir este riesgo, los terapeutas de AIE
estimulan a los pacientes para que prevean los fracasos y contratiempos y les
hacen ensayar cómo responderán a esos lapsus. Marlatt y Gordon han llegado a
sugerir que el tratamiento incluya experiencias planificadas de fracaso
(recaída programada), a fin de desarrollar unas respuestas de afrontamiento
apropiadas y establecer una sensación de eficacia personal ante tales deslices.
Consolidación
La última fase del AIE es la de
consolidación, o extensión del adiestramiento en el futuro. El paciente y el
terapeuta no deben considerar el programa de adiestramiento como un fin en sí
mismo, sino más bien como el paso a una fase diferente. En la mayor parte de los
programas de AIE se ha introducido en el plan de adiestramiento alguna clase de
sesiones de seguimiento o refuerzo. Normalmente, el adiestramiento va
disminuyendo y las últimas sesiones tienen lugar cada dos semanas en vez de ser
semanales. De esta manera, el adiestramiento no finaliza bruscamente, sino que
las sesiones disminuyen durante un periodo de transición. Las sesiones de
seguimiento y refuerzo pueden tener lugar cada 3,6 y 12 meses, como un
incentivo para los pacientes y a fin de perfeccionar las habilidades de afrontamiento
y solucionar las posibles dificultades que vayan surgiendo. El terapeuta
también les dice a los pacientes que «la puerta está siempre abierta» en caso
de que tengan dificultades. La mera mención de la disponibilidad de esa ayuda
podría bastar para fomentar habilidades de afrontamiento. Iniciar el contacto
debe considerarse como una respuesta adaptativa de afrontamiento. Al considerar
el uso de las sesiones de refuerzo, es importante recordar que la naturaleza de
los problemas del paciente puede cambiar con el transcurso del tiempo. Junto
con la mejoría, también pueden producirse cambios en las expectativas de las
personas de su entorno. Los acontecimientos estresantes que motivaron el
adiestramiento del paciente no serán probablemente los mismos que aquellos con
los que se enfrente en la etapa de seguimiento. También es importante definir y
acordar planes para después del adiestramiento. Formando parte de esos planes,
el terapeuta y el paciente deberían explorar la manera en que éste determinará si
necesita más ayuda. Una revisión con los pacientes de lo que han aprendido en
el adiestramiento y cómo han cambiado, desde la fase anterior al
adiestramiento, puede contribuir a crearles sentimientos de eficacia y
competencia. Los pacientes pueden comentar acontecimientos actuales y prever
otros que podrían ser problemáticos y estresantes. El objeto es ayudarles a
darse cuenta de que tienen planes y habilidades para afrontar los
acontecimientos estresantes.
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